Согласие на обработку данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  «О

персональных данных», зарегистрирован___ по адресу: ______________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,

(наименование документа, N,

сведения о дате выдачи документа

и выдавшем его органе)

(Вариант: ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован___ по адресу: ____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,

(наименование документа, N,

сведения о дате выдачи документа

и выдавшем его органе)

Доверенность от «__» ________ ____ г. N ___ (или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя))

в целях получить консультацию психолога и/или задать уточняющие вопросы

(указать цель обработки данных)

даю согласие Павловской Александре Викторовне,

(указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие

субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 5-515,

на обработку моих персональных данных, а именно: персональных данных, указанных в Соглашении и данных, касающихся личной и интимной жизни, ценности, здоровья, эмоционального состояния, обстоятельств, сны, рисунки, фантазии, чувства и эмоции, смыслы, сомнения и так далее, с той степенью достоверности и конкретизации, которую определяю как полезную и безопасную для себя __________________________

,

(дополнить перечень персональных данных, на обработку которых

дается согласие субъекта персональных данных)

то   есть   на   совершение   действий,     предусмотренных  п.  3   ст.  3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» с изменениями и дополнениями, а именно

3) обработка персональных данных — любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в

письменной форме <1>.

 

«___»______________ ____ г.

 

Субъект персональных данных:

 

__________________/_________________

(подпись)          (Ф.И.О.)